Hoppa till huvudinnehåll

Brister i omhändertagande vid misstanke om stroke

2018-09-03 En patient besökte akutmottagningen på Norrtälje sjukhus på grund av en kortvarig, övergående förlamning. Det bedömdes som en TIA (transitorisk ischemisk attack) och patienten skickades hem med rekommendation om att återkomma nästa dag, så skedde tyvärr inte.

En dryg vecka senare kom patienten åter in denna gång med ambulans. Nu med en förlamning i högra sidan av kroppen. Detta diagnosticerades som en stroke. Kontakt togs med Karolinska universitetssjukhuset, med förfrågan om överflyttning till dem för intervention.

Svaret blev att överflyttning inte var aktuell, utan observation på Norrtälje sjukhus rekommenderades. Då flyttades patienten till intensivvårdsavdelningen för att kunna övervakas bättre. På morgonen blev patienten hastigt sämre och transporterades akut till Karolinska universitetssjukhuset.

En händelseanalys har gjorts av det inträffade, i syfte att utreda om gällande riktlinjer följts, om patienten erbjudits adekvat vård samt om remisskontakter och remissbedömningarna varit adekvata.

Analysen visade att de viktigaste bakomliggande orsakerna till händelsen var bristande kommunikation, att undantag från gällande vårdprogram hade gjorts utan dokumentation om  varför, samt stress.

Ett antal åtgärdsförslag har tagits fram, som att medvetandegöra vikten av att veta när symtom startar samt när patienten senast var symtomfri. Dessutom ska rutinen för medicinskt omhändertagande vid TIA och stroke medvetandegöras, genom en strokekörkortsutbildning för sjuksköterskor och läkare som planeras.

Tiohundra AB har anmält det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg enligt patientsäkerhetslagen, så kallad Lex Maria anmälan.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2018-12-05

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anser att Tiohundra AB efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda händelsen och att Tiohundra AB har vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen. IVO avslutar ärendet utan att vidta ytterligare åtgärder.

Läs hela IVO:s beslut

Senast uppdaterad
2018-12-18