Hoppa till huvudinnehåll

Patient avled efter ofullständigt röntgensvar

2016-04-04 En patient med känd cancersjukdom kommer till röntgen på Norrtälje sjukhus för en planerad undersökning. Patienten är remitterad från sin cancerläkare på ett annat sjukhus för att utreda eventuellt återfall av tumörsjukdom.

Direkt efter avslutad undersökning går patienten till akutmottagningen och söker vård akut för magsmärtor. När patienten talat om att det just genomförts en undersökning på röntgen beställer akutmottagningen svaret, som just genomgått en första granskning av en röntgenläkare utifrån remissfrågeställningen och inte utifrån att patienten söker för buksmärtor på akutmottagningen. Preliminärsvaret som ges till jourläkaren på akuten beskriver lungförändringar som försvunnit men tillkomst av vätska och körtlar i buken, som skulle kunna vara tecken på spridning av tumören i buken. 

Patienten läggs in för smärtlindring och kontakt med behandlande klinik på annat sjukhus med tanke på upptäckt spridning av tumören. Under vårdtiden får patienten smärtlindrande och laxerande läkemedel.

Nästa kväll försämras patienten, med ytlig andning, blåmarmorerad hud och buksmärtor. Buken palperas och jourläkaren misstänker blodförgiftning med källa ifrån buken. Antibiotika och vätska i dropp sätts in, men patienten avlider samma natt. 

Dagen efter genomförs en andra granskning av den planerade undersökningen av en annan läkare och då upptäcks fri gas som talar för att tumören påverkat tarmarna så att en spricka uppstått och avföring läckt ut, vilket orsakat blodförgiftningen. Detta noterades inte vid den första granskningen.

TioHundra AB anmäler det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

Beslut av Inspektionen för vård och omsorg 2016-09-26

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) anser att verksamheten har identifierat orsaker och risker samt föreslagit åtgärder för att säkerställa att röntgenbilder granskas utifrån patientens aktuella symptom. IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Läs hela beslutet (pdf)

Senast uppdaterad
2016-10-11