Hoppa till huvudinnehåll

Spridning av VRE (Vankomycin-resistenta enterokocker) på Norrtälje sjukhus

2017-06-22 Patient 1 inkommer till intensivvårdsavdelning efter att ha varit utlandsvårdad. Prover tas enligt handlingsprogram och svar visar att patienten har infektion med resistenta bakterier, VRE. Patient 2 vårdas på intensivvårdsavdelningen vid två tillfällen under samma period som patient 1, men i annat rum.

Smittspårning sker enligt rutin på patienter som vårdats på avdelning med känd smitta och det visar sig att även patient 2 smittats med samma bakteriestam.

Patient 2 skrivs ut från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelning. När patienten skrivs ut från vårdavdelningen, en förmiddag, sker städning av rum och patient 3 läggs in i samma rum på eftermiddagen. Smittspårning vid känt bärarskap för de patienter som vårdats på samma avdelning sker och svar på odling visar att även patient 3 har smittats med samma bakteriestam.

Summering: 3 patienter har samma bakteriestam. Patient 1 och 2 har vårdats på avdelning vid två tillfällen i olika rum och det är svårt att med säkerhet avgöra när smittspridningen har skett. Patient 2 och 3 vårdades på samma vårdavdelning och i samma rum med en slutstädning emellan som inte har varit tillräcklig vilket medfört smittspridning.

Tiohundra AB anmäler det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2018-01-02

Inspektionen för vård och omsorg anser att TioHundra AB fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, samt att TioHundra AB vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. IVO avslutar därför ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Läs hela beslutet (pdf)

Senast uppdaterad
2018-01-08