Utredning om LSS-boende visar på allvarliga brister

Anmälningarna, som kom in under sommaren till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, rör hot, våld och kränkande bemötande mot barn och ungdomar på ett LSS-boende.

Med anledning av uppgifterna gjorde Tiohundra en Lex Sarah-anmälan till IVO och inledde en utredning, en händelseanalys, som nu är klar. Utredningen baseras på granskningar av journalhandlingar, avvikelser, riktlinjer och rutiner samt intervjuer med medarbetare och närstående.

Utredningen visar på stora brister i ledarskap, kompetens och säkerhetskultur. Bland annat har ett stort antal omsorgs- och arbetsmiljöavvikelser granskats. Avvikelserna handlar om våld, rädsla och hot från och mellan boende, samt fysiska skador, oro och stress hos personal. Utredningen visar att avvikelserna inte hanterats korrekt.

– Avvikelser är ett av de viktigaste verktygen för att uppmärksamma och komma till rätta med missförhållanden i våra verksamheter. Men det kräver förstås att de följs upp på rätt sätt. Så har inte skett i det här fallet, säger Tuija Fehrm, verksamhetschef för Tiohundras LSS-verksamheter.

Händelser där både boende och personal utsatts för hot och våld har också granskats i utredningen. Vid ett tillfälle bemöttes en utåtagerande boende med våldsamt agerande från en medarbetare. Den rutin som finns för lågaffektivt bemötande och våldssituationer följdes inte, inte heller den boendes genomförandeplan.

Utredningen visar också på brister i läkemedelshanteringen på boendet. Mot gällande rutin för delegering av läkemedel har medicin vid flera tillfällen givits utan kontakt med sjuksköterska. Detta kommer att anmälas till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

I samband med att en boende flyttade in begicks också flera fel. Introduktionen var bristfällig, ingen riskbedömning genomfördes och dokumentation från tidigare boende tillvaratogs inte.

– De fel och brister som framkommer i utredningen är ytterst allvarliga och får inte förekomma. Vi har redan vidtagit åtgärder, men kommer att behöva göra mer. Vi har ett stort arbete framför oss. Rutiner och riktlinjer måste justeras, men det räcker inte. Styrande dokument hjälper inte – de måste vara kända och efterföljas också. Vi behöver prata mycket mer om säkerhetskultur och värdegrund, säger Tuija Fehrm.

Under granskningen har också andra brister uppdagats. Bland annat konstateras att byggnaden där boendet finns inte är ändamålsenlig. Lokalerna är för små och rummen lyhörda. Medarbetare har också tvingats arbeta för mycket övertid då dubbelbemanning behövts. Brister finns också när det gäller rutiner, kompetens, utbildning och dokumentation.

Åtgärder som vidtagits

Redan när anmälningarna blev kända gjordes förändringar i personalgruppen. Boendets enhetschef ersattes också, och verksamhetschef Tuija Fehrm har fungerat som tillfällig enhetschef.

Diskussioner om boendets framtid har förts med beställaren, Kommunalförbundet sjukvård och omsorg i Norrtälje (KSON). I samråd med KSON har nu antalet öppna platser på boendet halverats, från fyra till två, för att säkerställa en välfungerande verksamhet som uppfyller gällande krav och kan erbjuda en god omvårdnad utifrån de boendes behov.

Stora förändringar har också gjorts i personalgruppen. I den pågående rekryteringen läggs stor vikt vid att de medarbetare som anställs har rätt kompetens för att arbeta med målgruppen.

Åtgärder som ska vidtas

• Rutiner och riktlinjer ska kompletteras och revideras. Det gäller bland annat rutinen för våldssituationer och riktlinjen för när polisanmälan ska göras.
• Skärpta åtgärder vid avsteg från delegering av läkemedel, bland annat ska chef hålla medvetandegörande samtal med berörd medarbetare.
• Verksamheten ska säkerställa att såväl chef som medarbetare alltid har kunskap om de boendes genomförandeplaner.
• Metod för uppföljande samtal efter särskilda händelser behöver införas.
• Regelbunden utbildning i dokumentation för alla medarbetare, även vikarier.
• Förtydliga ansvaret för upprättande av genomförandeplan.
• Regelbunden uppföljning och återkoppling av avvikelser till medarbetare.
• Ny chef får mentor. Möjligheten att arbeta med delat ledarskap för enheten ses över.
• När en ny boende flyttar in ska medarbetare få kontinuerlig handledning.
• Utbildning i hot och våld ska repeteras oftare.
• Särskild utbildning om autism, anpassad efter målgruppen, tas fram.
• Regelbunden genomgång av bolagets värdegrund.