Miss i kommunikation bakom felaktigt ingrepp

En patient genomgår ett mindre gynekologiskt ingrepp och vävnadsprov skickas på analys. Svar på analysen återkommer med rubriken ”slutsvar”. På grund av rubriken tolkar ansvarig gynekolog analyssvaret som slutgiltigt och observerar inte att det står preliminär diagnos i svaret och inte heller att kompletterande analys planeras. Utifrån detta tas beslut om operation med borttagande av livmoder och äggstockar, vilket också genomförs.

Två dagar senare anländer ytterligare ett remissvar med den kompletterande analysen och slutlig diagnos. Om man hade fattat beslut utifrån det senare analyssvaret skulle patienten ha remitterats vidare för fortsatt utredning och behandling och inte blivit opererad på Norrtälje sjukhus.