Agera för säker vård

Så har våra verksamheter arbetat för säker vård

Barn, ungdom, familj, psykiatri och habilitering (BUFPH)

Norrtälje sjukhus

Primärvården

Hitta på sidan

Öka kunskap om inträffade vårdskador

Tillförlitliga och säkra system och processer

Säker vård här och nu

Stärka analys, lärande och utveckling

Öka riskmedvetenhet och beredskap

Så kommer vi att arbeta patientsäkert i framtiden

Öka kunskap om inträffade vårdskador

I samband med varje utredning/händelseanalys som utförs återkopplas resultatet till patient, brukare och närstående och därefter till involverad personal, för att det ska vara ett lärande av vad som skett och för att det inte ska ske igen. Avvikelser gås igenom på arbetsplatsträffar.

Har vården varit säker?

I avvikelsehanteringssystemet Händelsevis ska handläggaren ange om den rapporterade vårdavvikelsen är en vårdskada eller ej. Vårdskador är skador som uppstår när vi inte följt rutiner och riktlinjer, när vi glömt eller missat något som vi borde ha sett eller gjort. Vårdskador ska vara möjliga att undvika.

Skador i vården uppstår när vi trots att vi försökt förebygga eller följt behandlingsprogram ändå får en skada. T ex ett fall ur sängen trots fallförebyggande åtgärder som grindar eller larmmattor. Detta är då inte en vårdskada utan en skada i vården. Det finns en risk att begreppen blandas samman och vi behöver ständigt påminna om skillnaden.

I patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som "skydd mot vårdskada".

Vårdskada = skada på patient som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.

Skada i vården = skada på patient trots att vi följt riktlinjer, vårprogram, veten-skap och beprövad erfarenhet.

Rutinen ”Metod för utredning av allvarlig vårdskada” ger stöd och struktur i arbetet. När en avvikelse skrivs så gör chef en bedömning av händelsen. Bedöms risk för vårdskada påbörjar man en utredning. Vid samrådsmöten avgörs om en händelseanalys ska genomföras som i sin tur kan initiera en Lex Maria-anmälan.

Tillförlitliga och säkra system och processer

Egenkontroll av basala hygienrutiner och klädregler (BHK)

Identifiering

Punktprevalensmätning BHK visade på ett försämrat resultat inom vissa delar av bolaget. 

Analys

Egenkontrollen utförs med olika metoder beroende på verksamhetsområde, dels som en självskattning och dels som en observation, vilket eventuellt kan förklara skillnaden i resultat mellan de olika verksamhetsområdena.

Åtgärder

• WHO:s Handhygienens dag den 5 maj med årets fokus på patientsäkerhet och god handhygien uppmärksammades lite extra. Vår hygiensjuksköterska medverkande vid kontroller och utbildning i korrekt handtvätt i samarbete med vårdpersonal på flera enheter.
• Möjlighet finns nu för enheterna att boka UV-boxar för intern utbildning för kontroll av korrekt utförd handtvätt.
• Bolagsledning har tagit beslut på att egenkontroll av BHK ska ske två gånger per år för alla verksamhetsområden samt utsett BHK till bolagsövergripande kvalitetsindikator.

Uppföljning

Uppföljning av resultat av egenkontroll görs två gånger per år.

Suicidprevention

All nyanställd personal inom verksamhetsområdet barn, ungdom, familj, psykiatri och habilitering ska lyssna på en webföreläsning om suicidriskbedömningar. Ett kontinuerligt arbete pågår kring att se till att rutinerna är kända och sedan se till att uppdatera rutinerna om att göra suicidriskbedömningen och sedan att dokumentera den.

Rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen

Inom primärvården har arbetet med rehab- och sjukskrivningsprocessen fortgått under 2023. Verksamheten har bland annat arbetat med struktur och rutin för rehabronder, att få till bedömningssamtal hos sjuksköterskor vid nybesök gällande psykisk ohälsa, uppföljning hos sjuksköterska efter insättning av SSRI, en rutin för uttrappning av SSRI samt teamarbetet kring de sjukskrivna patienterna.

Arbetet med rehab- och sjukskrivningsprocessen kommer att fortgå under 2024 och en av de första åtgärderna kommer att vara att inför särskilda Team för psykisk hälsa på respektive vårdcentral.

Säker vård här och nu

Riskhantering

Riskanalys genomförs utifrån fyra perspektiv: patient- och brukarsäkerhet, arbetsmiljö, miljö och informationssäkerhet. Det görs till exempel inför förändringar inom enheten, frekventa avvikelser inom ett område osv.

Risker rapporteras i avvikelsesystemet Händelsevis som handläggas av chef inom respektive enhet. Risker rapporteras mindre frekvent, i jämförelse med tillbud och negativa händelser.

Flera verksamheter har så kallade M&M-konferenser för team, sjuksköterskor eller läkare för att diskutera, reflektera, lära och dela med sig av sina beprövade erfarenheter av fall som gått bra eller där det uppstått problem.

Under 2023 genomfördes en verksamhetsövergripande riskanalys mellan vård- och omsorgsboenden och sjukhuset vid upptäckt av flera avvikelser gällande transport av svårt sjuka patienter som i onödan transporterats in akut till sjukhuset. Riskanalysen tittade på risker vid omhändertagande av brukare vid livets slutskede och struktur för nationell vårdplan för palliativ vård. Implementering förslagna åtgärder är gjort under året. De åtgärder som föreslogs i riskanalysen har hanterats under året. 

Stärka analys, lärande och utveckling

Avvikelser

Under 2023 har 77 avvikelser rapporterats som vårdskada. Vårdskador kan vara allt från fall och trycksår till missade diagnoser och dödsfall. Av dessa 77 avvikelser har elva Händelseanalyser gjorts och två anmälningar till IVO (Lex Maria). Ytterligare två händelseanalyser som gäller 2023 (ett telefoniavbrott och ett missat/felaktigt provsvar) är under beredning.

Anmälningar enligt Lex Maria

Utifrån dessa anmälningar, anmälningar till Patientnämnden och klagomål till IVO görs handlingsplaner för att ytterligare förbättra patientsäkerheten.

Vid nyanställning får medarbetare och chef utbildning i att rapportera och handlägga avvikelser. I bolagets handlingsplan för Säker vård och omsorg, som är ett nationellt krav, ingår att alla medarbetare och chefer ska göra utbildning på Lärtorget (bolagets E-learning-plattform), ha forum för att systematiskt diskutera risker och allvarliga händelser för ett lärande.

Under 2023 rapporterades:

• 1 365 vårdavvikelser, en ökning i jämförelse med 2022. De mest frekvent rapporterade riskerna/avvikelserna rör behandling/omvårdnad, dokumentation/informationsöverföring, läkemedel och patientolycksfall.

• 3 484 omsorgsavvikelser, även det en ökning i jämförelse med 2022. De mest frekvent rapporterade riskerna/avvikelserna rör fall, läkemedel, informationsöverföring och omvårdnad.

Under 2023 har en kvartalsuppföljning genomförts för läkemedelsavvikelser på vårdavdelningarna på Norrtälje sjukhus. Totalt 48 rapporterade avvikelser med övervikt på områdena administrering, ordination, läkemedelsgenomgång och område övrigt. Slutsatser kan inte dras från redovisning av antal rapporter utan genomgång av textinnehåll i rapporterna visar mer var förbättringsåtgärder behöver sättas in. Arbetet ska lägga grunden för fortsatt uppföljning inom läkemedelsområdet samt möjligen visa på var behov finns av till exempel utbildningsinsatser.

Klagomål och synpunkter

Många av våra synpunkter och klagomål rör området kommunikation. Det kan till exempel vara en upplevelse av bristande bemötande, eller att man inte känner sig lyssnad på. Personal har ibland inte säkerställt att patienten har förstått informationen.

En del klagomål rör långa väntetider. Vi får också in önskemål om att man vill träffa samma läkare.

Synpunkter kan även handla om vad som står i journalen, och önskemål om rättelse av journalen.

Många synpunkter inkommer i form av förbättringsförslag.

Synpunkter och klagomål skickas till respektive verksamhetschef/enhetschef, via 1177 eller som en avvikelse i Händelsevis. I svaren kan man utläsa att åtgärder vidtas när synpunkter kommer in. Det kan handla om att man tar upp dem på personalmöten eller vid enskilda samtal, att man ser över rutiner och använder synpunkter som underlag för förbättringsarbete.

Externa avvikelser

Samtliga externa avvikelser inkomna till Tiohundras synpunktshandläggare är införda i Händelsevis.

• Från Kommunalförbundet sjukvård och omsorg i Norrtälje har det kommit 51 st. Dessa är initierade av brukare, anhöriga/medborgare samt kommunal och omsorgskontorets medarbetare.
• Från extern vård- och omsorgsgivare utanför regionens Händelsevissystemet, 5 st

Av IVO s.k. hänvisat ärende, läggs in som ett ärende antingen via 1177 eller som en avvikelse i Händelsevis.

Ärenden där medborgare inte kommunicerat med vårdgivaren innan kontakt med IVO handläggs ej av IVO utan skickas direkt vidare till respektive vårdgivare.

Utgående avvikelser gällande externa vårdgivare, skrivna från enheter inom Tiohundra: 53 st, därav 18 st skickade till Kommunalförbundet sjukvård och omsorg i Norrtälje, då de gäller externa utförare inom Norrtälje kommun.

Öka riskmedvetenhet och beredskap

Under 2023 har ett övergripande arbete bedrivits för att öka krisberedskapen inom samtliga verksamheter. Varje enhet ska ha påbörjat arbetet med att upprätta kontinuitetsplaner på 15 obligatoriska resurser och händelser under 2023. Informationsunderlag och exemplifiering av vikten av ökad riskmedvetenhet har tagits fram som stöd till chefer till arbetsplatsträffar.

Så kommer vi att arbeta patientsäkert i framtiden

Fortsättningsvis kommer traumateamövningar ske sex gånger om året, likt tidigare år. Inplanerat för 2024 är även en stroketeamövning.

Från och med året finns för alla enheter möjlighet att låna en UV box. Den kan användas i internutbildning för att kontrollera rätt utförd handtvätt och desinfektion som ett led i egenkontroll av BHK.

Utbildning om hot och våld med VR-teknik

Tiohundra har deltagit i en satsning i Region Stockholm kring hot och våld på arbetsplatsen. Samtliga medarbetare i Tiohundra har erbjudits e-utbildningen ”Hantera hot och våld på jobbet” och utvalda verksamheter erbjuds VR-träning som komplement. Tiohundra har valt att inledningsvis genomföra satsningen inom funktionsstöd och service och barn, ungdom, familj, psykiatri och habilitering.

Båda verksamhetsområdena har genomlyst risksituationen för medarbetare och därefter låtit över 200 medarbetare vardera träna på svåra situationer i bemötande med hjälp av VR-utrustningen. När medarbetare får träna på bemötande i utmanande situationer i en virtuell miljö får de möjlighet att öva på sitt eget agerande så att de bättre kan hantera kritiska och hotfulla situationer.

Situationer som urartar till hot och våld är en stor risk för personalen men även för patienten. I situationer som blir våldsamma finns alltid en risk för patientsäkerheten. I omgivningen kan det även finnas patienter som drabbas. Det kräver också fokus och tid från fler personal vilket gör att andra patienter kan bli drabbade. Tiohundras satsning fortsätter och fler verksamhetsområden kommer att nyttja VR-träning. Vård- och omsorgsboenden börjar träna sin personal i början av 2024.

Förbättringsledning

Under 2023 utbildades två ledningsgrupper i förbättringsledning, där fokus var inriktat mot teori och metoder för att bedriva utvecklingsarbeten på sin enhet. Under 2024 kommer en förbättringsledarutbildning att erbjudas medarbetare så att de kan utgöra ett stöd till chef och sin verksamhet att bedriva utvecklingsarbete.

Varje chef som anställs ska genomgå Chefsutbildning Bas. Den innehåller bland annat avsnitt om ledarskap, kvalitet och utveckling, kommunikation och arbetsmiljö.

Varje nyanställd medarbetare för en central introduktion, samt en lokal på sin arbetsplats.